填表时间： 年 月 日 NO.
姓 名
民族
出生年月日
独生子女证号
办证时间
婚育状况
丈夫
工作单位
妻子
备 注
基层领导签字（单位公章）：
黑龙江大学申请再生育教职工所在单位证明（自用）
基层领导签字（单位公章）： 校计生办签字（盖章）：
