（校计生办存根）
填表时间： 年 月 日
| 单 位 |
（学生需填学号） |
| 姓 名 |
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性别 |
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民族 |
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职务 |
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| 出生年月日 |
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户籍所在地 |
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| 身份证件号码 |
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| 婚育状况 |
未婚未育□ 初婚未育□ 初婚初育□ |
| 开往何处 |
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| 备 注 |
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基层单位领导签字（单位公章）：
黑龙江大学师生员工婚育状况证明（自用）
填表时间： 年 月 日
| 单 位 |
（学生需填学号） |
| 姓 名 |
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性别 |
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民族 |
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职务 |
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| 出生年月日 |
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户籍所在地 |
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| 身份证件号码 |
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| 婚育状况 |
未婚未育□ 初婚未育□ 初婚初育□ |
| 开往何处 |
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| 备 注 |
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基层领导签字（单位公章）： 校计生办签字（校计生盖章）：
